一、案例分析題：每個案例至少有3個提問，每個提問有6～12個備選答案，其中正確答案有1個或幾個，每選擇一個正確答案得1個得分點，每選擇一個錯誤答案扣1個得分點，扣至本提問得分點為0.

（1-8題共用題干）

病歷摘要：患者女性，26歲。因四肢關(guān)節(jié)腫痛3個月，左側(cè)腰部疼痛20天，于2002年5月13日住院。患者于2002年12月中旬出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)腫痛，伴有晨僵，活動后關(guān)節(jié)疼痛減輕。關(guān)節(jié)腫痛逐漸發(fā)展到雙肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，無發(fā)熱，生活不能自理。病程中患者無面部紅斑、脫發(fā)、口腔潰瘍及不規(guī)則發(fā)熱等癥狀，下肢無浮腫，無高血壓及腎功能不全。既往史、個人史無特殊，已婚，順產(chǎn)子，無流產(chǎn)史。

1.該患者入院的初步檢查主要應(yīng)考慮哪些？

A.尿常規(guī)

B.頭顱CT

C.肝功、腎功及電解質(zhì)等生化測定

D.自身免疫指標(biāo)測定

E.免疫球蛋白測定

F.C3、C4測定

G.抗GBM抗體

H.腎臟B超

I.胸片

J.心電圖

2.臨床初步考慮的診斷：檢查提示：體溫38.0℃，脈博90次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg.貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹及皮膚瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙眼瞼浮腫，扁桃體無腫大，心率90次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，全腹無壓痛反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及。移動性濁音陰性，左腎區(qū)無紅腫，但叩痛明顯，右腎區(qū)無叩痛。雙下肢輕度浮腫，四肢關(guān)節(jié)無畸形，無脹痛，活動正常，四肢肌力及肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

A.系統(tǒng)性經(jīng)斑狼瘡

B.狼瘡性腎炎

C.隱匿性腎炎

D.急進性腎小球腎炎

E.急性腎盂腎炎

F.原發(fā)性腎小球腎炎

G.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

3.下一步鑒別診斷應(yīng)該完善的檢查：提示：入院前尿常規(guī)示尿蛋白3+，紅細胞滿視野，白細胞0～1個/HP.入院后尿紅細胞17萬/ml，多形型，未見管型，白細胞偶見醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜|集整理，尿蛋白定量3.45g/24h.尿蛋白譜分析：大分子占31%，中分子占有41.1%，小分子占27.9%，尿C36.4mg/dl.腎小管功能：尿糖陰性，禁水13h尿滲透壓424mOsm/kg.HO，尿淀粉酶103U/L.膀胱穿刺尿細菌培養(yǎng)陰性。

A.腎血管彩色多普勒超聲

B.腹部MRI

C.全腹部CT

D.抗心磷脂抗體

E.溶血指標(biāo)

F.凝血功能

4.該病人下一步的治療措施：提示：凝血功能示PT10.1s，APTT27.8s，InR0.84維纖蛋白原390mg/dl.溶血指標(biāo)：游離血紅蛋白20mg/L，Ham、Coobms試驗陰性。免疫學(xué)檢查：抗心磷脂抗體（ACL，ElISA法）：IgG40.5GpL-U/ml，IgM23.0.腎血管彩色多普勒超聲：左腎血流填充欠豐富，血流阻力指數(shù)升高，腎靜脈流速低平，腎門至腔靜脈口左腎靜脈擴張內(nèi)徑9～14mm，右腎未見異常。腹部MRI：左腎腫大，皮髓界限不清，左腎靜脈增寬，血管栓塞。全腹部CT：左腎明顯腫大，左腎周圍積液，左腎靜脈增粗，左側(cè)輸尿管上段壁增厚，周圍未見腫大的淋巴結(jié)。

A.尿激酶溶栓

B.鏈激酶溶栓

C.低分子肝素抗凝

D.阿斯匹林

E.華法令

F.手術(shù)

G.膀胱鏡

5.目前患者臨床診斷需考慮哪些：提示：入院后即予尿激酶100萬U/d持續(xù)泵入溶栓治療，同時予低分子肝素5000U/d，皮下注射�？诜�華法令溶栓治療3天后腰痛減輕，調(diào)整華法林劑量使PT延長至20s，INR升至2.0，患者無明顯出血傾向�；颊叩诙�次溶栓抗凝治療3天后，出現(xiàn)左腰部及左上中腹劇烈脹痛，并向下腹部放射，疼痛性質(zhì)及部位不同于入院時的左腎靜脈血栓，疼痛呈發(fā)作性，疼痛發(fā)作時伴發(fā)熱（體溫最高達39℃）、惡性、嘔吐及肉眼血尿（尿紅細胞為均一型），無尿路刺激癥狀，外周血白細胞計數(shù)及中性比例正常。B超顯示左腎腫脹，并出現(xiàn)腎盂積水及近端輸尿管擴張，腹部X線片未發(fā)現(xiàn)結(jié)石影。

A.狼瘡活動

B.急性腎盂腎炎

C.尿路梗阻

D.狼瘡性輸尿管炎

E.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

6.下一步的治療措施是什么？

A.加大激素劑量

B.MP沖擊

C.環(huán)磷酰胺沖擊

D.硫唑嘌呤

E.輸尿管鏡

F.手術(shù)

7.結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，其腎臟病理考慮什么類型？提示：根據(jù)患者臨床征象，狼瘡性輸尿管炎的診斷可以明確，由于患者持續(xù)抗凝治療無法進行腎活檢，狼瘡性腎炎要采用強化治療。

A.狼瘡性腎炎Ⅳ型

B.狼瘡性腎炎Ⅴ型

C.狼瘡性炎Ⅳ+Ⅴ型

D.狼瘡性腎炎Ⅵ型

8.目前的治療方案是：

A.大激素劑量

B.MP沖擊

C.環(huán)磷酰胺沖擊

D.硫唑嘌呤

E.霉酚酸酯

正確答案：1.ACDEFH；2.ABFG；3.ABCDEF；4.ABCE；5.AD；6.ABC；7.ABC；8.ABC