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附件3：2023年度湖南省衛(wèi)生系列高級職稱專業(yè)理論考試報名表

報名序號：市州：縣（市）區(qū)：工作單位：

基本信息	姓名			性別
	身份證號
	出生年月			參加工作時間
職稱信息	現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)職稱			現(xiàn)有職稱取得時間	年月
	現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)職稱聘任時間	年月
	報考職稱			報考專業(yè)
執(zhí)業(yè)資格	所取得醫(yī)師資格證書上的執(zhí)業(yè)類別（報考醫(yī)師類職稱人員填寫）				醫(yī)師資格證書取得時間
	醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書執(zhí)業(yè)范圍				醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書取得時間
教育情況	參評學歷	參評學歷畢業(yè)學校
	參評學位	參評學歷畢業(yè)專業(yè)
聯(lián)系方式	手機			固定電話
	單位地址				郵編
本人承諾	本人所填信息真實無誤。專業(yè)理論考試成績合格后，若本人因自身原因?qū)е虏荒苌陥髤⒃u職稱的，后果完全由本人承擔。若有虛假，愿意按照人力資源和社會保障部《職稱評審管理暫行規(guī)定》（人社部第40號令）相關(guān)規(guī)定，接受處理。無論什么時候，經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)存在有違紀違規(guī)取得職稱的行為，同意撤銷該職稱，并同意將據(jù)此獲得的后續(xù)職稱或其他權(quán)益也一并取消。報考人簽名：年月日
以下由申報單位填寫蓋章
單位意見	事業(yè)單位意見：本單位已完成崗位設置工作，經(jīng)審核同志符合衛(wèi)生系列專業(yè)副高□/正高□ 級職稱申報條件，同意其參加本次專業(yè)理論考試。審核人簽名：　　　單位公章年月日		非事業(yè)單位意見：同意同志參加衛(wèi)生系列高級職稱專業(yè)理論考試。
			審核人簽名：單位公章年月日			審核人簽名：檔案管理機構(gòu)公章年月日

備注：一、1.報考人員網(wǎng)上報名后打印此表，在“本人承諾”欄內(nèi)簽名后交申報單位；2.事業(yè)單位須在“事業(yè)單位意見”欄中簽署意見，務必審核所填專業(yè)、級別須與個人報考專業(yè)、級別一致，審核人須簽名并加蓋單位公章；3.非事業(yè)單位須在“非事業(yè)單位意見”欄中簽署意見，審核人須簽名并加蓋單位公章。
二、報考相近專業(yè)情況說明：現(xiàn)從事專業(yè)；選報相近專業(yè)。
(責任編輯：lengke)

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2023年度湖南省衛(wèi)生系列高級職稱專業(yè)理論考試報名表