11.提問(wèn)：對(duì)該病人術(shù)前應(yīng)作哪些準(zhǔn)備？

　　A.使病人肺最大通氣量維持在60％較好

　　B.使病人肺最大通氣量維持在85％較好

　　C.術(shù)前6～8天應(yīng)停服抗高血壓藥物

　　D.可繼續(xù)適當(dāng)服用抗高血壓藥物至手術(shù)日

　　E.選用卡那霉素抗感染

　　F.選用慶大霉素抗感染

　　G.選用羧芐青霉素抗感染

　　提示：病人行恥骨上前列腺摘除術(shù)，術(shù)中出血約400ml，輸血300ml，術(shù)后第3天感腹脹、咳嗽、肛門不排氣，腸鳴音弱并嘔吐出多量棕褐色液體。膀胱造瘺管流鮮紅色液體，血塊逐漸阻塞引流管，R28次／分、P116次／分、BP12/8kPa（90／60mmHg）。嘔吐物潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　12.提問(wèn)：可采取下列哪些方法進(jìn)行搶救？

　　A.加快輸血、輸液

　　B.立即靜滴異丙腎上腺素

　　C.靜脈用止血藥物

　　D.停用降壓藥

　　E.持續(xù)胃腸減壓

　　F.再次手術(shù)清除膀胱血塊

　　G.經(jīng)尿道窺鏡下吸血塊并行電凝止血

　　H.靜滴阿托品或激素

　　答題思路病歷摘要：患者男，69歲。排尿不出16小時(shí)，下腹脹痛，坐立不安，于22時(shí)急診就醫(yī)。四年前始出現(xiàn)尿頻，夜尿2～4次。三天前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，尿道有燒灼感，排尿困難加重。平日勞動(dòng)后有心悸、氣促。既往有高血壓病10年，平時(shí)血壓23／13kPa（172／98mmHg）左右，最高達(dá)28／14kPa（210／106mmHg）。無(wú)外傷史。體檢：T38.4℃，P98次／分，R26次／分，BP24／13kPa（180／98mmHg），皮膚干燥、彈性差，右腎區(qū)叩痛，膀脫區(qū)膨隆。

　　詳細(xì)閱讀病歷摘要，可歸納出以下特點(diǎn)：①老年男性病人；②以排尿異常為主訴，突出的是尿頻，逐漸發(fā)展為排尿困難，以至排尿不出16小時(shí)；③伴有感染現(xiàn)象；④無(wú)血尿病史和外傷史；⑤有高血壓病史10年；⑥體檢有血壓高，膀胱區(qū)膨隆，皮膚干燥、彈性差；③22時(shí)急診就醫(yī)。

　　13.提問(wèn)：急診最好應(yīng)先進(jìn)行哪些檢查？

　　A.排空膀胱后直腸指檢了解前列腺情況

　　B.先直腸指檢以盡快了解前列腺情況

　　C.心電圖

　　D.血清鉀、鈉、氯

　　E.血清肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶、前列腺酸性磷酸酶

　　F.腎圖

　　G.引流尿培養(yǎng)致病菌、細(xì)菌計(jì)數(shù)及藥敏試驗(yàn)

　　H.引流尿液涂片作革蘭氏染色

　　此時(shí)考生是在急診室，夜間22時(shí)接診該病人。在答題前要理解提問(wèn)中有幾個(gè)關(guān)鍵詞和字"急診"、"最好"、"先"、"哪些檢查".這就向考生提出了應(yīng)選擇最必要的檢查，以盡快輔助診斷，而且檢查至少有兩種以上。此問(wèn)有8項(xiàng)備選答案，其中第1、4、7、8項(xiàng)是正確的。因?yàn)�，直腸指檢時(shí)只有排空膀胱后檢查前列腺才能不受影響，否則無(wú)法摸清前列腺的情況。老年病人16小時(shí)排尿不出，皮膚干燥、彈性差提示有脫水，作血清電解質(zhì)檢查是必要的。病人有感染的癥狀和體征，應(yīng)作尿培養(yǎng)，但培養(yǎng)結(jié)果一般情況下難以馬上報(bào)告，而尿液涂片作革蘭氏染色檢查則馬上可出結(jié)果，以指導(dǎo)臨床選用抗生素。第2項(xiàng)備選答案是錯(cuò)誤的。第5、6項(xiàng)備選答案是不必進(jìn)行的。第3項(xiàng)心電圖檢查則不是必需進(jìn)行的，因此不做不算錯(cuò)。但對(duì)一位老年高血壓病人夜間來(lái)急診，雖然主要病因不是心血管方面的問(wèn)題，做心電圖檢查也未免不可，做了也不錯(cuò)，這是一項(xiàng)在當(dāng)時(shí)可做可不做的檢查。故作為無(wú)效答案。在回答此問(wèn)時(shí)，最易發(fā)生的錯(cuò)誤在第7項(xiàng)備選答案，很多醫(yī)師可能在急診室不一定進(jìn)行尿液培養(yǎng)，更何況在深夜，這是習(xí)慣問(wèn)題。但在考試時(shí)，考生不應(yīng)以平時(shí)的習(xí)慣為理由，而應(yīng)遵循正確的原則，對(duì)有尿路感染的病人，在使用抗生素之前應(yīng)先留尿作培養(yǎng)，否則，用了抗生素之后再培養(yǎng)尿液，往往影響培養(yǎng)結(jié)果。

　　14.提問(wèn)：在急診室應(yīng)盡快作什么處理？

　　A.導(dǎo)尿后留置導(dǎo)尿管

　　B.導(dǎo)尿后不留置導(dǎo)尿管

　　C.肌注阿托品

　　D.肌注新斯的明

　　E.肌注速尿

　　F.肌注鎮(zhèn)靜劑

　　在急診室處理問(wèn)題一般應(yīng)遵循三條基本原則：一是首先處理對(duì)病人生命有威脅的疾患；二是盡快處理給病人帶來(lái)最大痛苦的疾患；三是及時(shí)處理伴隨的疾患和預(yù)防原有疾患的發(fā)展或可能發(fā)生的新疾患。根據(jù)病史和體征，該病人最突出的問(wèn)題是排尿不出16小時(shí)所致的下腹脹痛，膀胱區(qū)膨隆。假如考生在臨床上親自接診過(guò)尿潴留的病人都會(huì)留下深刻印象，此時(shí)的病人非常痛苦，坐立不安，有些病人還出現(xiàn)煩躁。因此，在急診室應(yīng)盡快排空尿液。就排空尿液的問(wèn)題命題者提出了兩種方法，一種是導(dǎo)尿后留置尿管；另一種是導(dǎo)尿后不留尿管。雖然診斷尚未明確，但對(duì)老年尿潴留病人第一次導(dǎo)尿后往往難以馬上恢復(fù)自解小便的功能，常需引流一段時(shí)間并同時(shí)進(jìn)行治療，才有可能逐漸恢復(fù)自解小便，導(dǎo)尿后即拔管是不妥的。肌注阿托品是錯(cuò)誤的，阿托品為膽鹼能抑制劑，可解除因副交感神經(jīng)興奮所引起的平滑肌痙攣與內(nèi)臟絞痛，但病人下腹脹痛是因尿潴留致膀胱過(guò)度充盈所引起，而尿潴留的原因中，有相當(dāng)大的部分是膀胱頸及近側(cè)尿道的平滑肌收縮所致，此部分平滑肌主要是受交感神經(jīng)支配而不是副交感神經(jīng)支配，因此，用解副交感的阿托品無(wú)效，反而相對(duì)地增強(qiáng)了膀胱頸與后尿道括約肌的張力，并使逼尿肌張力減低，使排尿更加困難。新斯的明其有抗膽鹼酯酶作用，能引起副交感神經(jīng)興奮，使膀胱逼尿肌收縮而促進(jìn)排尿，但由于尿潴留的原因尚不明確，在多數(shù)情況下，急性尿潴留是由于下尿路梗阻所引起，而由膀胱逼尿肌無(wú)力引起的可能性很小，因此，用新斯的明不僅不能解除尿潴留，反而可能增加病人的痛苦。靜注或肌注速尿同樣錯(cuò)誤。該病人并不是少尿或無(wú)尿，而是有尿排不出，用速尿只能更增加病人的痛苦。病人出現(xiàn)煩躁，將隨著尿潴留的緩解而逐漸消失，故不必用鎮(zhèn)靜劑。

　　提示：血白細(xì)胞13.0×10[~9.gif]／L，中性粒細(xì)胞0.78，胸片見(jiàn)心影仍大。

　　15.提問(wèn)：初步診斷主要考慮哪些疾�。�

　　A.急性前列腺炎并尿潴留

　　B.前列腺增生并感染、尿潴留

　　C.前列腺增生并膀胱后尿道結(jié)石

　　D.后尿道結(jié)石嵌頓并尿潴留

　　E.尿道狹窄

　　F.冠心病

　　G.高血壓性心臟病

　　此問(wèn)的關(guān)鍵是要回答"主要考慮哪些疾病"，而不是考慮可能有哪些疾病。根據(jù)老年男性病人；尿頻、夜尿增多長(zhǎng)達(dá)四年，排尿不出16小時(shí)；出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞明顯升高這幾個(gè)特點(diǎn)，應(yīng)主要考慮第2項(xiàng)診斷"前列腺增生并感染、尿潴留".又根據(jù)病人有高血壓病史10年；胸片見(jiàn)心影擴(kuò)大，同時(shí)應(yīng)主要考慮第7項(xiàng)診斷"高血壓性心臟病".第1項(xiàng)"急性前列腺炎并尿儲(chǔ)留"的診斷是可能存在的，但這一診斷不全面，炎癥不是導(dǎo)致尿儲(chǔ)留的主要病因。而第3項(xiàng)前列腺增生并膀胱后尿道結(jié)石的診斷是有可能的，但沒(méi)有結(jié)石的證據(jù)，診斷也不全面。第6項(xiàng)"冠心病"的診斷，也有存在的可能，但尚未做心電圖，沒(méi)有診斷的根據(jù)。故第1、3、6項(xiàng)均有存在的可能，但不應(yīng)是主要考慮的疾病，所以都列為無(wú)效答案。應(yīng)值得注意，作為一名醫(yī)師假若平時(shí)總是把關(guān)鍵的問(wèn)題漏了，而把不重要的問(wèn)題抓住，這是不妥的。第4項(xiàng)"后尿道結(jié)石嵌頓并尿潴留"，從病史上看，尿潴留的病因不是后尿道結(jié)石嵌頓所致，故此診斷不成立。第5項(xiàng)"尿道狹窄"，由于本病例無(wú)尿道外傷等造成尿道狹窄的病因，故這項(xiàng)診斷也不能成立。

　　提示：直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺中央溝消失，兩側(cè)葉增大。質(zhì)較硬。