2012年腫瘤內(nèi)科醫(yī)學(xué)高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格考試復(fù)習(xí)資料(三)

三、卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤
生殖細(xì)胞腫瘤是包括一大類形態(tài)多樣,惡性程度不一，來(lái)源于原始生殖細(xì)胞的腫瘤�？砂l(fā)生在男、女性腺，也可來(lái)源于性腺外（如縱隔、腹、膜后和骶尾區(qū)等)。生殖細(xì)胞腫瘤主要發(fā)生兒童及青少年人群。在男性生殖細(xì)胞腫瘤中，以睪丸精原細(xì)胞瘤為代表的惡性腫瘤占絕大多數(shù)；而女性生殖細(xì)胞腫瘤則多數(shù)為良性，主要是卵巢成熟型囊性畸胎瘤約占卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的95.4%。卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤相對(duì)少見，只占全部卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的3％～5%，約為男性生殖細(xì)胞腫瘤的十分之一。
（一)組織學(xué)分類
無(wú)性細(xì)胞瘤
內(nèi)胚竇瘤
胚胎癌
絨毛膜上皮癌
多胚瘤
畸胎瘤
未成熟型
成熟型 實(shí)性
囊性
單胚性和高特異性
混合性生殖細(xì)胞瘤
（二)臨床特征
1. 發(fā)生率：卵巢生殖細(xì)胞腫瘤占全部卵巢腫瘤的15％～20％。卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤占卵巢惡性腫瘤的比例，國(guó)外約為3％～5％，國(guó)內(nèi)報(bào)道19.2～24.4%，說(shuō)明卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤在我國(guó)相對(duì)常見。
2. 年齡：卵巢生殖細(xì)胞腫瘤主要發(fā)生在兒童及年輕婦女。20歲以下的卵巢腫瘤患者中，近60％為生殖細(xì)胞腫瘤。9歲以下兒童，這類腫瘤有82％（44/54)為惡性。根據(jù)本院233例卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的統(tǒng)計(jì)，30歲以下共180例占81.1％。
3. 癥狀和體征：大多是非特異性的。主要表現(xiàn)為腹痛伴有腹盆腔腫塊，約占85％。其次約10％患者常以急腹癥就診（可因腫瘤的破裂、出血或扭轉(zhuǎn)引起)。這些情況多見于內(nèi)胚竇瘤患者，如腫瘤在右側(cè)常容易誤診為急性闌尾炎。腫瘤晚期可出現(xiàn)腹水和腹脹。
4. 腫瘤的單側(cè)性：卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤絕大多數(shù)來(lái)源于單側(cè)卵巢，僅無(wú)性細(xì)胞瘤有8～15％的雙側(cè)性腫瘤。我院共收治無(wú)性細(xì)胞瘤73例、雙側(cè)8例，占10.9%。
（三)血清腫瘤標(biāo)記物：
標(biāo)記物可以提高診斷的準(zhǔn)確性，并可以反映腫瘤細(xì)胞的負(fù)荷，可用于監(jiān)測(cè)腫瘤的治療反應(yīng)和早期預(yù)報(bào)復(fù)發(fā)。各類型卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤有其特異的血清腫瘤標(biāo)記物。不同類型的卵巢惡性生殖細(xì)胞瘤和6個(gè)血清腫瘤標(biāo)記物的關(guān)系。

1. 甲胎蛋白（AFP)：是由胚胎的卵黃囊及未成熟肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種特異性蛋白。內(nèi)胚竇瘤來(lái)源于卵黃囊，可產(chǎn)生大量AFP，多數(shù)患者血清AFP>1000ng/ml,陽(yáng)性率可達(dá)95％～100％。血清濃度的變化直接反應(yīng)腫瘤負(fù)荷情況。因此測(cè)定血清AFP對(duì)內(nèi)胚竇瘤的診斷及治療結(jié)果的監(jiān)測(cè)極為有用。未成熟畸胎瘤的內(nèi)胚層及胚胎癌向卵黃囊分化者也可產(chǎn)生AFP，但其血清濃度只是輕至中度升高。
2. 絨毛膜促性腺激素（HCG)：滋養(yǎng)層細(xì)胞具有產(chǎn)生HCG的功能，卵巢原發(fā)絨癌可產(chǎn)生大量HCG，測(cè)定病人血清HCG可明確診斷及監(jiān)測(cè)病情變化。向滋養(yǎng)層細(xì)胞分化的胚胎癌和含孤立合體或郎罕氏巨細(xì)胞的無(wú)性細(xì)胞瘤患者HCG可呈低水平升高。
3. 乳酸脫氫酶（LDH)：是卵巢無(wú)性細(xì)胞瘤較好的腫瘤標(biāo)記物，術(shù)前水平可比正常高1.2～109倍。
4. 癌抗原19－9（CA19－9)：在畸胎瘤類生殖細(xì)胞腫瘤（包括未成熟畸胎瘤及囊性畸胎瘤惡變)中有較高的表達(dá)率。
5. 癌抗原125（CA125)：在半數(shù)以上的無(wú)性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤、未成熟畸胎瘤患者中，術(shù)前血清CA125水平升高，但其升高值明顯低于卵巢上皮癌。
6. 鱗癌相關(guān)抗原（SCCA)：成熟性畸胎瘤鱗癌變患者SCCA一定水平升高，升高水平與腫瘤擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移有關(guān)。
（四)診斷及分期
1．診斷要點(diǎn)：
一旦兒童及年輕婦女有附件腫塊，伴腹痛、腹脹等癥狀，病程發(fā)展快，應(yīng)警惕這類腫瘤的可能。可進(jìn)行血清腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)。照胸片以排除肺或縱隔轉(zhuǎn)移。腹盆腔B超或CT掃描。進(jìn)行剖腹探查切除腫瘤，病理診斷為最終確定診斷。
2．腫瘤特點(diǎn)：
（1) 無(wú)性細(xì)胞瘤：實(shí)性包塊、部分呈雙側(cè)性，短期內(nèi)發(fā)展快，有腹脹感，但沒有明顯腹水。AFP陰性、HCG陰性或低水平升高，LDH可明顯升高。可以有性腺發(fā)育不全的表現(xiàn)（原發(fā)閉經(jīng)、第二性征發(fā)育不良)或兩性畸形（睪丸女性化)。無(wú)性細(xì)胞瘤是妊娠期最常見的卵巢惡性腫瘤之一。是混合性生殖細(xì)胞腫瘤的主要成分之一。單純無(wú)性細(xì)胞瘤是一類惡性度低、預(yù)后最好的生殖細(xì)胞腫瘤，5年生存率可達(dá)80%-100%。對(duì)放療、化療均敏感。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)性細(xì)胞瘤占生殖細(xì)胞腫瘤之首位，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道僅次于內(nèi)胚竇瘤�；旌闲杂袩o(wú)性細(xì)胞瘤的生殖細(xì)胞腫瘤，其預(yù)后由惡性度高的混合成分決定。
（2) 內(nèi)胚竇瘤：惡性度高、病程發(fā)展快，約半數(shù)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)間不到一周。主要癥狀為突發(fā)腹痛伴腹部腫物、常以急腹癥就診，腹水是常見體征，其中80％為血性腹水。腫瘤出血壞死可致發(fā)燒。血清AFP水平可明顯升高。內(nèi)胚竇瘤惡性度高，在無(wú)有效方案化療前預(yù)后極差，5年生存率僅10%左右，有效化療方案特別是BEP方案應(yīng)用后5年生存率可達(dá)80%多，但仍然有部分患者對(duì)化療無(wú)效。內(nèi)胚竇瘤在國(guó)內(nèi)發(fā)病率高占首位。
（3) 未成熟畸胎瘤：常以腹部囊實(shí)性包塊、腹痛就診，60％患者有腹水。約半數(shù)患者血清AFP升高，但AFP水平遠(yuǎn)較內(nèi)胚竇瘤低，少數(shù)HCG也呈低水平升高、B超、CT掃描有比較特殊的影象。病理分級(jí)與預(yù)后明顯相關(guān)。未成熟畸胎瘤有隨著治療從未成熟向成熟轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)。對(duì)未成熟畸胎瘤的治療是能手術(shù)切除者盡量手術(shù)切除，不能手術(shù)切除者先化療。對(duì)那些化療幾程腫瘤不再縮小患者，盡量手術(shù)切除，此時(shí)腫瘤可能已轉(zhuǎn)變?yōu)?級(jí)或0級(jí)。