2012年腫瘤內(nèi)科醫(yī)學(xué)高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格考試復(fù)習(xí)資料(四)

3．分期：卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)同卵巢上皮癌，按國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO修訂的卵巢惡性腫瘤分期法（1986)分期。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤首次手術(shù)時(shí)早期占70%～75.3%，晚期占24.7%~29%。我院收治的233例卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤早期（I、II期)103例占44％，晚期及復(fù)發(fā)腫瘤130例占56％，以晚期和復(fù)發(fā)占大多數(shù)。
4．治療
(1)手術(shù)：手術(shù)對(duì)卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤起到明確診斷及治療的作用。對(duì)于有手術(shù)指征、并能被切除的附件包塊應(yīng)首選手術(shù)治療。
1)正規(guī)的手術(shù)分期：首次手術(shù)時(shí)分期標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該按照卵巢上皮癌的原則。
2)原發(fā)腫瘤的切除：
卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤大多位于單側(cè)卵巢，對(duì)早期、年輕、有生育要求者首次手術(shù)時(shí)行單側(cè)附件、大網(wǎng)膜、闌尾、腹盆內(nèi)轉(zhuǎn)移腫瘤及腹膜后腫大淋巴結(jié)切除，一般不常規(guī)行淋巴清掃。，保留正常的對(duì)側(cè)卵巢和子宮是合理的手術(shù)措施。如果對(duì)側(cè)卵巢肉眼正�？刹恍衅侍�。但無性細(xì)胞瘤有8～15％雙側(cè)卵巢發(fā)生率，其中近半數(shù)為顯微鏡下轉(zhuǎn)移，因此對(duì)無性細(xì)胞瘤應(yīng)剖視對(duì)側(cè)卵巢并行楔形切除術(shù)。子宮及對(duì)側(cè)卵巢受侵、已生育、年齡大者則行全宮附件切除。
3)晚期及復(fù)發(fā)腫瘤的手術(shù)治療：
對(duì)晚期及復(fù)發(fā)患者能行減瘤手術(shù)切除者，首選減瘤手術(shù)，原則以可行和安全為主，包括全宮雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾、腹盆內(nèi)轉(zhuǎn)移腫瘤及腹膜后腫大淋巴結(jié)切除，一般不常規(guī)行淋巴清掃。腸轉(zhuǎn)移瘤大者行部分腸切除手術(shù)。因?yàn)樯�殖�?xì)胞腫瘤對(duì)化療敏感，殘存的小量癌組織依靠術(shù)后化療解決。
對(duì)晚期復(fù)發(fā)者如考慮手術(shù)無法達(dá)到滿意減瘤時(shí)，應(yīng)術(shù)前化療1～3程，待腫瘤控制、縮小后再行減瘤術(shù)。對(duì)區(qū)縣醫(yī)院已作單附件切除后轉(zhuǎn)來上級(jí)醫(yī)院的患者，應(yīng)當(dāng)行腹盆腔B超和/或CT掃描檢查，除非腹盆有大塊腫瘤殘存，決不能為了獲得精確分期資料而對(duì)病人行二次手術(shù)探查。重要的是術(shù)后及時(shí)給予高質(zhì)量化療。
(2)化療：卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤惡性度較高、腫瘤發(fā)展快、過去如術(shù)后未治療或術(shù)后采用放療、單藥烷化劑化療僅無性細(xì)胞瘤和部分I期I級(jí)未成熟畸胎瘤患者可長(zhǎng)期存活外，大多數(shù)患者終因腫瘤復(fù)發(fā)而死亡。Gershenson報(bào)道33例單純采用手術(shù)治療的病人，30例復(fù)發(fā)。1975年Smith首次報(bào)道20例胚胎癌及內(nèi)胚竇瘤患者術(shù)后采用VAC（長(zhǎng)春花鹼＋更生霉素＋環(huán)磷酰胺)聯(lián)合方案化療，15例獲得長(zhǎng)期存活后，VAC方案便廣泛應(yīng)用于卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療。1985年Gershenson、Slayton報(bào)道了VAC方案10年的臨床應(yīng)用結(jié)果，認(rèn)為VAC方案對(duì)早期病人療效好，治愈率72～88％，而對(duì)晚期、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和惡性度高的生殖細(xì)胞腫瘤（如內(nèi)胚竇瘤、胚胎癌和2、3級(jí)未成熟畸胎瘤)療效較差，復(fù)發(fā)率高，只有32～45％的長(zhǎng)期生存率。
1977年代Einhorn等首次報(bào)道采用PVB（順鉑＋長(zhǎng)春花鹼＋博來霉素)方案成功治療播散性睪丸癌，使74％的病人達(dá)到完全緩解后，不少作者引用這一方案治療女性惡性生殖細(xì)胞腫瘤，獲得同樣好的療效。對(duì)VAC方案治療失敗者改用PVB方案治療，約有半數(shù)以上的病人仍然有效。Willians等采用PVB方案治療97例晚期或復(fù)發(fā)的卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤，多數(shù)病人以前接受過化療，治療后2年生存率為71％。

Newlands首先發(fā)現(xiàn)足葉乙甙(VP16-213)單藥對(duì)睪丸癌和絨毛膜癌病人有效，以后在睪丸癌病人中進(jìn)行隨機(jī)比較PVB和BEP(博來霉素＋足葉乙甙＋順鉑) 2個(gè)聯(lián)合方案的有效性和毒性，認(rèn)為BEP方案對(duì)晚期病人更有效，而且減少了長(zhǎng)春花鹼引起的神經(jīng)肌肉毒性。Williams報(bào)道BEP方案作為I～I(xiàn)II期卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者術(shù)后輔助治療，91例全部無瘤存活，顯示BEP方案的療效比PVB更好 ，被認(rèn)為是卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”方案。因此目前BEP方案已作為卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤術(shù)后輔助及一線化療的首選方案
BEP方案用藥劑量和順序：
VP1675mg/m2+0.9％NS500ml iv滴1～5天
PDD20mg/m2+0.9%NS30ml iv沖1～5天
BLM10mg/m2＋0.9%NS1000ml iv滴1～3天
BEP方案一般每3～4周重復(fù)。
1)輔助化療：腫瘤已全部切凈的患者術(shù)后化療為輔助化療。采用BEP方案，早期3-6療程，就可阻止腫瘤復(fù)發(fā)使絕大多數(shù)患者無瘤存活。但對(duì)術(shù)前腫瘤巨大，腫瘤標(biāo)記物水平很高，惡性度高的組織類型如內(nèi)胚竇瘤、胚胎癌和2、3級(jí)未成熟畸胎瘤患者最好用6療程。3～4周一療程，連續(xù)6療程。
2)一線化療：晚期術(shù)后腫瘤殘存或未行標(biāo)準(zhǔn)方案化療而復(fù)發(fā)者用BEP方案作為一線化療。一般用4～6療程，或至到腫瘤消失、腫瘤標(biāo)志物陰轉(zhuǎn)后再鞏固2～3療程。平陽霉素有致肺纖維化的毒性，其終生限量不能超過300mg。
3)二線化療：約近半數(shù)晚期復(fù)發(fā)患者經(jīng)順鉑為基礎(chǔ)方案化療后腫瘤未控或復(fù)發(fā)而需采用二線化療。IFO對(duì)順鉑抗拒的惡性生殖細(xì)胞腫瘤單藥有效，和順鉑有協(xié)同作用。文獻(xiàn)報(bào)道該方案化療可獲得24％的長(zhǎng)期無瘤存活。
異環(huán)磷酰胺（IFO)基礎(chǔ)化療：
IEP方案：
IFO2g(1.2g/m2 )＋林格氏液500ml iv滴第1～3天。
Mesna400mg/次 iv沖三次/日(用FIO后0點(diǎn)、4點(diǎn)、8點(diǎn)) 第1～3天解毒。
VP1675mg/m2＋0.9%NS500ml iv滴1～5天
PDD20mg/m2＋0.9%NS30ml iv沖1～5天
（3)放療：卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤中，無性細(xì)胞是一種對(duì)放射線高度敏感及放療可治愈的腫瘤。術(shù)后輔導(dǎo)放療一直作為無性細(xì)胞瘤傳統(tǒng)的治療方法，因盆腔放療破壞卵巢功能，使病人失去生育能力。無性細(xì)胞瘤對(duì)化療同樣高度敏感，聯(lián)合化療的應(yīng)用使無性細(xì)胞瘤患者獲得更高的治愈率，并且無放療所致晚期并發(fā)癥。現(xiàn)如今化療已基本取化放療，作為無性細(xì)胞瘤病人術(shù)后治療。但對(duì)晚期、復(fù)發(fā)患者，化療后殘存腫瘤、復(fù)發(fā)病灶采用盆腔野，或局部腫瘤野放療仍不失為一種最好的挽救治療手段。
（五)留生育功能
卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤主要發(fā)生兒童及年輕婦女，大多數(shù)為單側(cè)，對(duì)化療敏感，預(yù)后好，大部分患者能長(zhǎng)期存活。目前公認(rèn)對(duì)年輕、有生育的患者，無論期別早晚，常規(guī)保留正常的對(duì)側(cè)卵巢和子宮。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院1985年到1996年共保留生育功能65例，5年存活率84.6%，到1999年已生育26個(gè)小孩。
（六)卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的預(yù)后
2001年Zanetta報(bào)道1982-1996年米蘭大學(xué)治療的169例卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤。其中無性細(xì)胞瘤70例，未成熟畸胎瘤47例，內(nèi)胚竇瘤28例，混合性生殖細(xì)胞瘤24例，復(fù)發(fā)6例。總生存率95%（161/169)。其中138例（81%)保存生育功能。我院接受鉑類聯(lián)合化療的154例患者中，現(xiàn)存活112例，總的5年生存率74.6%。其中Ⅰ期95.9%，Ⅱ期100%，Ⅲ期68.6%。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移62例，存活29例，
5年生存率51.1%，見表。
臨床期別與預(yù)后